Biztos, hogy a megfeleő úton jársz? Olvass bele lehetőségeidbe itt: A cukorbetegség kezelése.
A PCOS Magyarországon
A jelen helyzettel elégedetlen nők önálló honlapot is alapítottak (http://www.pcos.hu) az információ terjesztés, a kórkép jobb megértése, szakszerű diagnosztizálása és kezelése érdekében. Számos internetes betegfórum foglalkozik a kérdéssel, de vannak kifejezetten téves eszméket hirdető weboldalak is. A felháborodás legélesebb a teherbeesési nehézséggel küszködők körében, de a probléma meddőségi vonatkozása csak a jéghegy csúcsa. A PCOS-ben szenvedők döntő többsége nem is tud bajáról és csak évek múltán szembesül a kórkép káros következményeivel.
PCOS fórum téma itt!
A policisztás ovárium szindróma (PCOS) a leggyakoribb endokrin zavar! Neve eléggé megtévesztő, mindenki nőgyógyászati betegségre gondol, holott a petefészkek elváltozása csak egy részjelenség ebben a sok szervet érintő, alapvetően belgyógyászati-endokrinológiai betegségben. Panaszokat csak a serdülőkortól okoz, de az egész életen át fennáll, és megfelelő kezelése nélkül további súlyos szövődményekhez vezethet.
Kérdésed van PCOS témakörben? Kérdezd az orvost itt: Orvosi online tanácsadás
A PCOS fogalma
A PCOS fennállásáról akkor beszélhetünk, ha a következő három kritérium közül legalább kettő megvan: 1. peteérési vagy menstruációs zavar, 2. férfihormon-túlsúly tünetei vagy laboratóriumi jelei, 3. policisztás ováriumok észlelése ultrahanggal; más endokrin betegség hiányában.
Az ismertetett megfogalmazás (a 2003-as rotterdami kritériumok) alig tér el a korábbi, 1990-estől. Az alapvető probléma azonban a szindróma komplex értelmezésének hiányából adódik. Hormonális betegségről van szó, amiben számos tünet jelentkezhet különféle erősséggel és kombinációban, ezeket kell keresni és megtalálni, és a hasonló tüneteket is okozó többi hormonális betegségtől elkülöníteni.
A kórkép névadó tünetének észlelése (az ultrahanggal felfedezhető policisztás ováriumkép, PCO) nem azonos a PCOS-sel, azaz a PCO-Szindrómával, magával a betegséggel. Policisztás ováriumkép ugyanis nagyon sok esetben találtható különféle egyéb betegségekben, olykor meg jelentőség nélküli.
Most lettél cukorbeteg? Olvass bele, mit kel tenned: A cukorbetegség kezelése!
A PCOS tünetei
A betegségnek sokféle tünete jelentkezhet már a serdülő kortól is, betegenként változó mértékben és változó összetételben. Nem minden tünet található meg minden betegen, egyes tünetek más betegségben is gyakoriak, enyhébb eltéréseknek a betegek nem tulajdonítanak kóros jelentőséget, holott a PCOS lehetőségét bármelyik tünete hátterében fel kéne vetni.
Zsíros bőr, pattanásosság (acne) a leggyakoribb. Ugyancsak elég gyakori az eleinte még alig észrevehető, de évek alatt fokozatosan erősödő férfias típusú szőrnövekedés (bajusz- és szakállképződés, szőrök az emlőbimbó körül, a hason felfelé húzódóan, hátul a keresztcsont tájékán). Hajhullás, férfias típusú kopaszodás is előfordul. A még mindig fellelhető tévhittel ellentétben a betegek többsége normál súlyú, vannak kifejezetten soványak is.
A betegeknek csak mintegy harmada túlsúlyos, kevés a kifejezetten elhízott. Utóbbiakon fordulhat elő az acanthosis nigricans nevű bőrjelenség (barna, selyemfényű, durva felületű bőrterületet a tarkón és a hajlatokban). A súlygyarapodás gyakran (de nem mindig) férfias típusú: a has és a derék vastagszik meg inkább, nem a csípő, a derék – csípő körfogat aránya még a soványakon is gyakran magasabb, mint a PCOS nélkülieken.
A menstruáció rendszertelenné válik, olykor már a serdülőkortól kezdődően az. A havi vérzés hónapokra is kimaradhat, de rendszeres menstruáció esetén is a ciklusok többsége peteérés nélküli, ami teherbeesési nehézséggel járhat. Ha terhesség mégis bekövetkezik, gyakran végződik vetéléssel, koraszüléssel, méhlepény-rendellenességgel, gyakori a terhességi cukorbetegség fellépése, az óriásbébi kialakulása, ami csak császármetszéssel hozható világra.
A változó kor viszonylag hamar bekövetkezik, közeledtével egyes tünetek alábbhagynak: acne 40 év felett már ritka, de szaporodik a cukorbetegség, vérzsír-zavarok, szív-érrendszeri betegségek, a méh- és petefészekrák előfordulása.
A tünetek változékonysága miatt a beteg sem figyel fel mindenre, különböző tüneteire egyenként próbál megoldást találni, és az összefüggésekre nem derül fény. Egyesek a pattanások, mások a hajhullás vagy szőrösödés miatt hajklinikákra, kozmetikushoz vagy bőrgyógyászhoz járnak, a kövérek legkülönfélébb diétás módszerekkel próbálkozik, megint mások a menstruációs zavar vagy teherbeesési nehézség miatt nőgyógyászhoz fordulnak, vagy meddőségi centrumokon járják kálváriájukat, évekig, sikertelenül. Ha az egyes tünetek hétterében nem gondolunk PCOS-re, és elmarad a megfelelő kivizsgálás, akkor a helytelen vagy korszerűtlen kezelési próbálkozásokra rengeteg idő és pénz megy el, miközben a tünetek csak fokozódnak.
Biztos, hogy a megfeleő úton jársz? Olvass bele lehetőségeidbe itt: A cukorbetegség kezelése.
A PCOS betegség hátterében álló kórfolyamatok
Többféle örökletes sajátság közül az inzulin-hatás zavarára (inzulin rezisztencia) derült fény. Ellentételezésként a szervezetben több inzulin termelődik, ami nem túl kifejezett, de sokrétű hormonális és anyagcsere zavart okoz. Az inzulin rezisztencia a PCOS-t a metabolikus szindrómakörhöz kapcsolja: magas vérnyomás, cukorbetegség, hasi kövérség, zsíranyagcsere-zavarok, köszvény, melyek a PCOS betegeken is halmozottan jelennek meg az élet előrehaladásával.
A szabályos petefészek-működés nem indul be a serdülőkorban, de a mellékvesékkel együtt a kelleténél több férfi-jellegű hormont termelnek. A „kelleténél több” az egyénre vonatkozik, a saját szükséglethez képest több, nem feltétlenül esik a laboratóriumi lapon feltűntetett kóros tartományba, de a fokozott hormonhatás következményeire a tünetekből is következtethetünk. A női hormonok még a zsírszövetben is férfihormonná alakulhatnak, a kövéreken ez is rontja a tüneteket, pl. a szőrnövekedést.
A petefészkekben a havi ciklusonként nem érik ki tüsző, hanem kis, 10 mm-nél kisebb ciszta formájában visszamarad, ami évek során eltelíti és megnövelve a petefészkeket, ami az ultrahang vizsgálatkor a jellegzetes policisztás ultrahang képet adja (PCO). Ez a betegség névadó, de egyben félrevezető tünete, mert nemcsak ebben a betegségben található, máskor meg nem annyira feltűnő, hogy észrevegyék. Éppen ezért kimutathatóságát nem követeli meg a kritérium-rendszer, ha a többi tünet a betegséget egyértelművé teszi.
A kisiklott folyamatok lassan haladnak előre, változatos megnyilvánulásuk sokáig nem hívja fel a figyelmet az alapproblémára, vagy a tünetek ellenére az alapbajt nem ismerik fel vagy nem kezelik megfelelően, miközben a rossz irányba sodródó szénhidrát- és zsíranyagcsere, a megváltozott véralvadékonyság cukorbetegség, szív- és érrendszeri betegségek kialakulásához vezet, és az élet későbbi szakaszában már ezek és további súlyos szövődményeik uralják a képet.
A betegek családjában gyakoriak az anyagcsere betegségek. Az örökletes tényezők mindkét szülő oldaláról, akár egyéb metabolikus zavarokkal kombináltan is érkezhetnek. A kövér-kopaszodó, zsíros bőrű férfiak valószínűleg a PCOS férfi megfelelői és örökletes hordozói, de petefészek hiányában kevesebb tünettel.
Hogyan jutunk a PCOS diagnózishoz?
Legfontosabb, hogy bármely, PCOS-ben is előforduló tünet okaként felmerüljön a PCOS gondolata. Vannak tünetek, amelyeknek leggyakoribb oka a PCOS a, mint pl. a férfihormon-túlsúly tünetek, vagy a peteérés zavarából adódó meddőség. Ilyen panaszok esetén elsősorban tehát PCOS-t kell keresni.
A tünetek legnagyobb része a beteg alapos kikérdezésével és egyszerű vizsgálatával felismerhetők, a gyanút könnyű fölvetni családorvosi szinten is. PCOS lehetőségét kell mérlegelni rendszertelen menstruáció, perzisztáló vagy kezeléssel dacoló pattanásosság (akné), szőrösödés, hajritkulás, fogamzási zavar, korai vetélések, terhességi cukorbaj, fiatalkori elhízás, cukorbetegség akár külön-külön észlelése esetén is.
Hirdessen cukorbeteg portálunkon! Kedvező ár, nagy látogatottság! Tekintse meg médiaajánlatunkat itt!
Néhány kiegészítő vérvizsgálat és alhasi ultrahang az esetek döntő többségében elegendő is a leginkább a hasonló tüneteket okozó más betegségektől való elkülönítéshez (pajzsmirigy, mellékvese, agyalapi mirigy, ill. a petefészkek egyéb betegségei), melyek szintén járhatnak policisztás ovárium-képpel, férfihormon-túlsúly tünetekkel, teherbeesési nehézséggel. Ezért van szükség alapos endokrinológiai ismeretekre a betegség vizsgálatához, mert az sem kizárt, hogy egy betegen a PCOS mellett még más betegség is fennáll egyidejűleg.
A diagnózis nincs laboratóriumi értékekhez kötve, mert a sokrétű és finom hormonzavar miatt csak az egészségesekhez való csoportos összehasonlításban tűnik ki, hogy a PCOS betegekben magasabb a szabad tesztoszteron, DHEAs, androsztendion, inzulin szint és az LH/FSH arány, valamint csökkent az SHBG és inzulin érzékenység.
Egyénenként alig egy-egy hormon szintje lóg ki a „normál” tartományból, durva hormonemelkedés pedig egyenesen a szindróma ellen szól (ekkor a bajt más betegség okozza, az okot tehát tovább kell keresni). A „hormonok rendben vannak” kijelentés egyáltalán nem zárja ki PCOS lehetőségét. Az inzulin rezisztencia tényét sem szükséges egyénileg vizsgálni, mert nincs gyakorlatilag alkalmas módszer ennek igazolására. A cukorterhelés közben a vércukor- és inzulinszintekből kalkulált eredmények ugyan utalhatnak jelentős inzulin-túltermelődésre, csökkent inzulin-érzékenységre, de sok hibaforrása miatt ez a vizsgálat nem mindig mérvadó.
A szabályosan előkészített és végrehajtott cukorterheléses vizsgálat azonban minden PCOS esetben elvégzendő, mert sokaknál az első vizsgálat idején már kimutatható a cukorszabályozási zavar, csökkent cukor-tolerancia, emelkedett éhgyomri vércukorszint, vagy akár 2-es típusú cukorbetegség formájában, amiről előzetesen nem tudott.
A PCOS gyakoriságánál fogva ugyanazon a betegen fennállhat más endokrin betegség is, ezek között leggyakoribb az enyhe hipotireózis, akár minden ötödik PCOS-s betegen. Először az ilyen társuló betegséget kell kezelni (pl. egyensúlyba hozzuk a pajzsmirigy működést), és ha a PCOS tünetek továbbra is megmaradnak, akkor PCOS együttes fennállása a diagnózis, és a beteg a PCOS miatt is kezelendő. Cukorbetegség, lipid-eltérések, a hemosztázis zavarai általában csak később jelentkeznek.
A PCOS kezelése
Végleges megoldás nincs, de a tünetek tartós kezeléssel visszaszoríthatók. A kezelést a tünetek visszafejlődése után sem szabad elhagyni, mert kiújulnak. Spontán visszafejlődésre sem számíthatunk. A hosszú időre tervezett kezelés a késői következmények megelőzését is célozza. A módszerek fejlődnek, pesszimizmusra nincs ok.
A kezelésnek van egy mindenki számára javasolt része, ezt nevezzük alapkezelésnek, amit olykor, egyénenként mérlegelve más módszerekkel kiegészítünk. Az alapkezelés az inzulin rezisztencia visszaszorítására szolgál. Ennek három összetevőjéből kettő életmódi változtatásokat jelent, s csak a harmadik a gyógyszeres kezelés.
1. Diéta. Az inzulin-szint kiugrások elkerülése, az emelkedett inzulin-szint csökkentése, túlsúlyosakon egyúttal a testsúly normalizálása a cél. Olyan, mint amit a cukorbetegek is alkalmaznak: az értrendből ki kell iktatni a cukrot, a cukros ételeket, továbbá csökkenteni kell a vércukorszintet gyorsan és magasra emelő un. magas glikémiás indexű ételek bevitelét. Napjában többször, de egyszerre csak keveset szabad enni.
Hirdessen cukorbeteg portálunkon! Kedvező ár, nagy látogatottság! Tekintse meg médiaajánlatunkat itt!
Túlsúlyosakon ehhez még a napi étkezés össz-energiatartalmának (kalóriatartalmának) lényeges csökkentésével elért fogyás (a testsúly normalizálása) is szükséges. Az étkezésben tehát a növényi eredetű anyagok (saláta, főzelékfélék, gyümölcsök) fogyasztását kell előtérbe helyezni, mindenképpen csökkenteni kell az étkezés zsiradéktartalmát. Kerülni kell az üdítőket, gyümölcsleveket is beleértve (a gyümölcsöt természetes formában kell fogyasztani), ivásra legjobb az ivóvíz, mely nem tartalmaz sem cukrot, sem felesleges kalóriákat, sem ismeretlen adalékanyagokat.
2. A testmozgás, fizikai aktivitás fokozása. A rendszeres testmozgás, testgyakorlás részben elégeti a felesleges kalóriákat és egyben javítja az inzulin-érzékenységet. A lényeg a rendszeresség. Sok séta, futás, úszás, torna, labdajátékok – kinek-kinek elérhetősége és kedve szerint, olyasmi, amit naponta és szívesen tud csinálni, mert különben a lelkesedés nem lesz tartós. Minden alkalmat meg kell ragadni a testmozgásra: autó helyett gyaloglás, lift helyett lépcsőzés.
3. Gyógyszeres kezelés. Az életmódi változtatások önmagukban általában nem elegendők a PCOS tüneteinek visszafejlesztéséhez. Világszerte a legmegfelelőbbnek, PCOS-ben az elsőként választandó gyógyszernek egy régen ismert, de korábban csak cukorbetegségben alkalmazott és olcsó gyógyszert tartanak, ez a metformin. Szokásos napi dózisa PCOS-ben normál testsúly esetén 3 x 500 vagy 2 x 850 mg, túlsúlyosakon 3 x 850 mg.
Kis dózissal kell kezdeni (vacsora után fél vagy egy tabletta), és csak napok után emelni a dózist, nehogy az esetleges kellemetlenségek elvegyék a beteg kedvét. A kezelés megkezdésekor ugyanis egyes betegeken esetleg szédülés, haspuffadás, hasi fájdalom, vizes hasmenés tapasztalható, mely az alkalmazott adag folytatása mellett általában megszűnik, és akkor érdemes az adag további emelését megkezdeni. A teljes dózis elérését tehát nem szabad siettetni.
A felsorolt mellékhatások sem jelentenek többet kellemetlenségnél. Szedését PCOS-ben már a serdülőkortól meg lehet kezdeni. Csak súlyos máj, vese vagy szívelégtelenségben nem szabad alkalmazni, altatásos műtétek vagy kontrasztanyagos röntgenvizsgálat végzése esetén néhány napra kihagyandó. Nem menstruáló nőn a kezelést (negatív terhességi teszt után) megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltásával egyidőben célszerű indítani. Kiegészítő kezelésre csak azok szorulnak, akiknél a hármas alapkezelés ellenére egyes tünetek továbbra is fennmaradnak vagy nem szűnnek meg a kívánt mértékben, vagy ha a nő nem kíván teherbe esni.
A hármas alapkezelés tartós folytatása mellett a PCOS tünetei visszaszorulnak. Csökken a bőr zsírossága, elmaradnak a pattanások, csökken a szőrösödés, a betegek legnagyobb részében szabályossá válik a havivérzés, akár már a kezelés megkezdésétől nő a spontán teherbeesés valószínűsége, terhességi alkalmazása során lecsökken az abortuszok előfordulása, véd a terhességi cukorbaj és egyéb, későterhességi bonyodalmak ellen.
A metformin alkalmazásával kapcsolatos jogi problémákról l. lent a külön fejezetet.
Hirdessen cukorbeteg portálunkon! Kedvező ár, nagy látogatottság! Tekintse meg médiaajánlatunkat itt!
Kiegészítő kezelés
Ha az alapkezelés tartós alkalmazása ellenére a beteg panaszai nem rendeződnek (normál testsúly esetén legalább fél év, túlsúlyos betegen a fogyás elérésére való törekvés miatt még hosszabb idő múltán) szükséges lehet kiegészítő kezelésről gondolkozni, az adott tünetnek megfelelően.
Pattanások.
Kézzel ne nyúljunk az aknés területhez, ne nyomkodjuk. Semmiféle arckrémet, púdert, maszkot ne alkalmazzunk, mert a pórusokat eltömve a tüneteket csak súlyosbítják. Napsütés ellen védekezni kell, fényvédő krémmel. A PCOS alapkezelése mellett eleinte bőrgyógyászati kezelésre is lehet szükség.
Szőrösödés.
Ha kifejezett, az arcon fény- vagy lézer-kezeléssel, szőkítéssel, egyéb bőrterületeken gyantázással, borotválással segíthetünk, a míg az alapkezelés nem hoz eredményt. Direkt anti-androgén kezelés csakis fogamzásgátló kombinációban vagy a mellett szabad alkalmazni, mert bármelyike magzatkárosító hatású (l. lejjebb).
Hajhullás.
Ha a hajhullás más, gyakori okai kizárhatók (idegesség, vashiány, a haj húzgálása, helytelen hajviselet, pl. lófarok-frizura, pajzsmirigy-betegségek) és az alapkezelésre nem javul, bőrgyógyászat vizsgálat, esetleg minoxidil hajszesz alkalmazása, vagy az anti-androgén szerek alkalmazása lehet szükséges (l. lejjebb).
Acanthosis nigricans.
Makacs, de ártalmatlan tünet, jelentős fogyás esetén van remény elhalványulására. Nyaklánc viselését kerüljük, mert a dörzsölés fokozza.
Elhízás.
A diéta szigorítása szükséges, ha a testsúly nem csökken. Nehéz probléma, de figyelembe kell venni, hogy a nagy testsúly önmagában is (PCOS nélkül is) számos betegség kiváltó vagy rontó tényezője, és más betegség nélkül is csökkenti a fogamzóképességet. A metformin kezelés általában segíti a megfelelő diéta mellett elérhető súlyvesztést. A fogamzásgátlók, egyéb hormonális beavatkozások, glitazonok sajnos, még fokozhatják is a testsúlyt.
Fogamzásgátlás.
A kérdés minden PCOS betegen tisztázandó, serdülőkön is, még az alapkezelés megkezdése előtt. Az alapkezelés megkezdésével ugyanis a spontán teherbeesés könnyen bekövetkezhet, akár a metformin szedésének első hónapjában, ami különösen az évekig teherbeesési nehézséggel küzdő nőkön okozhat meglepetést (a terhesség miatt kimaradó vérzést a rendszertelen ciklussal összetévesztve).
Fogamzásgátlásra már a serdülő kortól is (célszerűen a hármas alapkezelés mellett) legmegfelelőbb az ösztradiolt és ciproteron-acetátot tartalmazó kombinált fogamzásgátló tabletta (Diane 35), a fogamzásgátló kezelésre vonatkozó általános szabályok betartásával. Ez a gyógyszer az anti-androgén hatású progesztagén komponens miatt önmagában is csökkenti a hiperandrogén tüneteket (zsíros bőr, akné, szőrösödés), de az inzulin rezisztenciát inkább csak rontja, olykor testsúlynövekedést is okoz, ezért ma már (a korábbiaktól eltérően) PCOS-ben is csak a hármas alapkezelés mellett javasoljuk, nem egyedül.
Másfajta kombinált fogamzásgátló tablettával a tapasztalat kevesebb, egyesek még kifejezetten rontják is az androgén tüneteket (acne, szőrösödés). A kombinált fogamzásgátló tabletta szedésének ellenjavallata esetén a fogamzásgátlás egyéb módszerei mérlegelendők.
Menstruációs zavar.
Ha a testsúly normalizálása, a hármas alapkezelés legalább félévi alkalmazására menstruáció nem rendeződik, a vérzés kiváltására, makacs esetben akár négyhetenként megvonásos vérzés gyógyszeres kiváltására is szükség lehet. Erre a Duphaston tabletta a legalkalmasabb, egyebek inkább rontják az androgén tüneteket. Hosszú vérzésszünetben annak gyógyszeres előidézése előtt terhességi teszt elvégzése ajánlatos.
Teherbeesési szándék.
Ha a testsúly normalizálása és legalább hathavi alapkezelés ellenére spontán terhesség nem következik be, a férfi partner alkalmassági vizsgálata és a petevezetékek átjárhatóságának vizsgálata következik. Ha ezekkel nincs gond, akkor a peteérés gyógyszeres segítésére klomifen tablettát érdemes megkísérelni, kis dózissal kezdve, s csak sikertelenség esetén emelve a dózist. Ezt a kezelést legfeljebb hat cikluson keresztül szabad folytatni.
A peteérést serkentő bármely hormonális kezelés az inzulin rezisztenciát rontja, ugyanakkor akár többszörös ikerterhesség vagy méhen kívüli terhességhez is vezethet, valamint kellő alapkezelés nélküli PCOS esetekben hatásukra az akár életveszélyes hiperstimulációs szindróma is kialakulhat. Mindezek miatt tehát a tartós alapkezelés ellenére teherbe esni nem tudó nőkön ezeket a próbálkozásokat meddőségi kezelésben járatos szakember kell irányítsa.
Sikertelenség esetén mérlegelendők a kezelések bonyolultabb formái is, mint pl. a „lombikbébi” eljárások. A megfelelő, tartós hármas alapkezelés azonban az esetek döntő többségében mindezt elkerülhetővé teszi.
Hirdessen cukorbeteg portálunkon! Kedvező ár, nagy látogatottság! Tekintse meg médiaajánlatunkat itt!
Terhesség.
PCOS-ben a peteérés zavara alapvető sajátság, de ez nem mindig teljes. Spontán teherbeesés is előfordul, azonban gyakori a megtermékenyült pete beágyazódási zavara vagy a korai vetélés. Mesterséges peteérés-keltésben, mesterséges megtermékenyítésnél is ugyanígy van, ha a beteg nem kapott megfelelő előkezelést. Későbbi terhességi szövődményekhez, koraszüléshez vezethet a lepény károsodása is. Gyakori az óriásmagzat létrejötte, ami miatt császármetszésre kell sor kerüljön. A terhesség alatt kialakuló cukorbetegség (gesztációs diabétesz) fő oka a PCOS, ami további problémákhoz vezethet.
A tapasztalatok szerint a hármas alapkezelés ezen problémák megelőzésében fontos szerepet játszik, alkalmazása jelentősen növeli a spontán teherbeesés bekövetkezését (akár már a kezelés első hónapjában), javítja a megtermékenyített petesejt beágyazódását, csökkenti a vetélések számát, megelőzheti a terhességi cukorbetegség kialakulását, ill. annak kezelésére is alkalmas. Mindezek miatt az alapkezelés folytatása az egész terhesség folyamán javasolt. Ehhez l. még a gyógyszereléssel kapcsolatos aggodalmakat.
Egyéb szóbajövő gyógyszeres kezelési lehetőségek
A PCOS kezelésére ajánlott hármas alapkezelés sikertelensége esetén, vagy az eredmények javulása érdekében a fentebb leírtakhoz kiegészítésképpen alkalmazott egyéb gyógyszeres lehetőségről is érdemes röviden szólni. Ezekkel az általános tapasztalat kevesebb, és terhességi alkalmazhatóságuk is kérdéses.
Az inzulin rezisztencia ellen használatos újabb gyógyszer-család (glitazonok) közül a roziglitazon és a pioglitazon eredményesen alkalmazható PCOS-ben is, metforminnal együtt is. Probléma, hogy egyeseken a testsúlyt fokozzák és vizenyő-képződés is előfordul. Már enyhébb fokú szívelégtelenségben sem szabad alkalmazni. Terjedésüket drágaságuk is akadályozza.
Terhességi tapasztalat kevés van, káros hatást nem észleltek egyelőre, de a metforminnal ellentétben terhességben senki sem javasolja használatukat. A bélből a cukor felszívódását gátló akarbóz is javítja az inzulin rezisztenciát, de hasi görcsöket okozó hatása és drágasága is korlátozza használatát. Egy-egy terhességi esetben alkalmazva káros hatását nem észlelték.
A férfiasodási tünetek, leginkább a szőrösödés leküzdésére egyes esetekben kiegészítő anti-androgén szerekre is szükség lehet, de ezek ismert magzatkárosító hatásuk miatt csakis fogamzásgátló védelemben alkalmazhatók, önmagukban a menstruációs ciklust is felborítják, nagy adagban pedig még a fogamzásgátlóval létesített mesterséges ciklust is.
A már említett Diane 35 fogamzásgátlóban is levő ciproteron acetát a hatás erősítésére külön is hozzáadható (Androcur tabletta). Szükség esetén használható fogamzásgátló kezelés kiegészítéseképpen még a spironolakton, a finaszterid, és a flutamid is. Utóbbi két szer csak férfiak számára van hivatalosan engedélyezve, bár számos nő szedi.
Műtéti próbálkozások. A PCOS nem a petefészkekből kiinduló betegség, és nemcsak a petefészkeket érinti. Emiatt a petefészkek műtéti manipulációit kerülni kell, azt legfeljebb esetleges anatómiai vagy gyulladásos betegségek következtében kialakult rendellenességek korrigálására célszerű alkalmazni.
A PCOS „kezelésére” régebben alkalmazott ék-reszekció helyett divatba jött az ovárium-ciszták kipukkasztását, a petefészkek megkeményedett kérgének levékonyítását célzó, laparoszkópiás behatolásból végzett eljárások („drilling”). A költséges és egyáltalán nem veszélytelen beavatkozás lényegében az ováriumok roncsolása révén átmeneti időre csökkenti a petefészkek hormon-túlprodukcióját, ezért a műtét utáni hónapokban a tünetek javulnak, spontán teherbeesés is bekövetkezhet.
A beavatkozás kifejezett kockázatához tartoznak viszont a gyulladásos-fertőzéses szövődmények, a petevezetők elzáródása, vagy akár a petefészkek végleges károsodása is. A kedvező hatás is csak átmeneti. A műtéttel elérhető termékenység-fokozódás nem haladja meg az egyszerű és olcsó gyógyszeres beavatkozással elérhetőt, ezért a petefészkek műtéti roncsolásos beavatkozása PCOS-ben még meddőség esetén is erősen meggondolandó, semmiképpen nem elsőként választandó kezelési próbálkozás. Gyógyszeres kezelési lehetőségeink egyre javulnak, viszont a műtéti beavatkozás visszafordíthatatlan következményekkel járhat.
Problémák a metformin PCOS-beli alkalmazásával. Az idén ötven éves gyógyszert annak idején az „időskori”, ma 2-es típusúnak nevezett cukorbetegségben vércukorcsökkentő hatása miatt kezdték alkalmazni, hatásmechanizmusa nem is volt ismert.
Az 1970-es évek végétől terhességi cukorbetegségben is sikerrel alkalmazták, magzati károsodást nem észleltek. Később a terhességi cukorbetegségben a tabletták szedésétől teljesen elálltak (nem a metformin hibájából kifolyólag), és a cukorbetegségben is másfajta gyógyszerek alkalmazása került előtérbe.
A metformin inzulin rezisztenciát csökkentő hatása jóval később derült ki, a cukorbetegség minden fajtájában alkalmazzuk, a 2-es típusú cukorbetegségben pedig elsőként választandó gyógyszer. 2002-ben indult egy nagyméretű újzélandi-ausztrál közös tanulmány, ahol terhességi cukorbetegségben való alkalmazását vizsgálják. PCOS-ben is már mintegy tíz éve alkalmazzák világszerte, sikerrel.
A baj azonban az, hogy ez a gyógyszer egyetlen országában sincs hivatalosan cukorbetegségen kívüli alkalmazásra törzskönyvezve. Ennek jogi megítélése országonként változó, Magyarországon például kifejezetten tilos bármely gyógyszer hivatalos javallatán kívüli (off-label) alkalmazása. A PCOS-ben meglevő hiperinzulinizmus, inzulin rezisztencia, a gyakori terhességi cukorbaj, a PCOS betegeken a cukorbetegség várható megjelenése miatt mindezt javító és megelőző kezelés bevezetését gátolja a merev jogi szabályozás. Ennek szakmai szempontokból való felülvizsgálata halaszthatatlan (más betegségek példáján is).
További kérdés a metformin terhességbeli használata. Terhesség vonatkozásában a gyógyszereket világszerte három csoportba osztják: A. terhesség alatti használata biztonságos, B. terhességben való biztonságáról nincs kellő adat, C. magzatkárosító. Az USA-ban és Ausztráliában a metformin B kategóriájú, ami azt jelenti, hogy alkalmazása terhességben nem tiltott, csak megfontolandó. Ilyen szerek esetében általában a kezelés előnyeit és esetleges káros kihatásait a beteggel megbeszélve, annak beleegyezését elnyerve szokás a kezelést végezni. A gyógyszertájékoztató viszont a terhességben és szoptatás alatt való használat nem javasolja.
Hivatalos formulák ide vagy oda, a metformint már mintegy tíz éve alkalmazzák világszerte PCOS kezelésére, eredményesen, ma ezt tartják a PCOS kezelésében elsőként választandó gyógyszernek. A terhességben kedvezőtlen hatását nem észlelték. Adását a terhesség első három hónapjában már nagyon sok helyen egyértelműen szükségesnek tartják, és egyre nő azok száma, akik a terhesség egész tartama alatti használata mellett döntenek, kedvező eredményt tapasztalva.
A fentebb már említett ausztrál-ázsiai tanulmányba vontak döntő többségének a terhessége már lezajlott. Ha a metformin adásával bármi kedvezőtlen tapasztalat adódott volna, ezt a tanulmányt mér régen leállították volna és eredményeit tudnánk. A tanulmány várhatóan pozitív tapasztalatairól nemsokára hallunk, ami talán pontot tesz e kényes kérdésre, mindenesetre az adatok nyilvánosságra hozatalakor ugyanitt jelentkezünk.
A hazai PCOS helyzet egyéb visszásságai
A metformin alkalmazásának jogi problémáin túl a betegség felvetésének és célszerű, ambuláns módon való kivizsgálásának elmaradása, a betegség nőgyógyászati „kisajátítása”, vagy meddőségi síkra terelése-terelődése, a korszerű alapkezelés alkalmazásának hiánya a leggyakoribb, legáltalánosabb hiba. Sokak számára a PCOS csak az elhízott, szakállas, meddő nőt jelenti, ami kizárólag nőgyógyászokra tartozik. Sok orvost meglep, és sok feszültség forrása, hogy a betege e mindennapi betegséggel kapcsolatban gyakran sokkal tájékozottabb.
A PCOS népbetegség, felvetése bármely ellátási szinten kézenfekvő, a kivizsgálás lenne csak inkább szakorvosi feladat. Az Európai Unió az endokrinológia-diabétesz-anyagcsere betegségeket logikusan egyféle szakképesítéshez kapcsolja, de ez Magyarországon is a régi gyakorlat szerint két, meglehetősen elkülönülten működő szakma. Egy komplex betegségben, mint a PCOS, aminek kivizsgálása endokrin jellegű, kezelése pedig leginkább a diabetológusok módszereiből-gyógyszereiből áll, és vannak nőgyógyászati vonatkozásai is, ez a megosztottság fokozza a nehézségeket, és sok küldözgetés alapja.
A kivizsgálást nehezíti egyes vizsgálatok bizonyos szakmákhoz kötött kérvényezhetősége, a metformin alkalmazásának hivatalos akadályai, a felírhatóság és a költségtérítés káosza. A beteg számos szakma között bolyong, nem kap egyértelmű felvilágosítást, mindenki mást mond, máshogy áll a kérdéshez. Van, aki még sosem hallott róla, mások téves ismeretek miatt a betegeket egyenesen lebeszélik a kivizsgálásról vagy a megfelelő kezelésről.
A petefészkek ultrahang-képe gyakran nem hozzáférhető (vagy nem is készül), a szóbeli vagy csak szöveges kiértékelés revideálása a modern radiológiai kritériumok szerint nem lehetséges. A metformin nem-cukorbetegségbeli használatát tiltó rendelkezés még annak is megköti a kezét, aki alkalmazná, vagy ismeri egyáltalán. Sokan nincsenek tisztában a metformin kezelés bevezetési módjával, a kezelés további vezetésével. Sokan a megkezdett kezelést is azonnal leállíttatják terhesség esetén, néhányan a 12. hétig engedik, s csak nagyon kevesen „hunynak szemet” a terhesség egész folyama alatti használatához. A beteg óhatatlanul magára marad, olykor önkezelésbe kezd, alternatív gyógymódokhoz fordul, könnyen válik kuruzslók martalékává.
A kiút.
A PCOS átgondolt, ambuláns kivizsgálása, az alapkezelés bevezetése nem haladja meg a jelenleg elérhető lehetőségeket és erőforrásokat, sőt éppen ezekkel lehetne rengeteg időt, felesleges vizsgálatot és kiadást megtakarítani, a betegek túlnyomó részén gyors és tartós eredményeket elérni. Több szakmai testület álláspontjának egyeztetése, közös állásfoglalás kialakítása, átfogó módszertani levél kiadása lenne szükséges ahhoz, hogy a PCOS-ben szenvedő tömegek számára megnyíljon az út egészségkárosodásuk korai felismerése és eredményes kezelése irányába.
